C’era una volta il Servizio Sanitario Nazionale

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Il Covid ha messo in evidenza la fragilità della sanità pubblica e la progressiva deriva privatistica del Servizio Sanitario Nazionale, che non a caso qualcuno comincia a definire “sistema” e non “servizio”: un termine che sottintende l’allargamento dell’assistenza anche ad altri soggetti. La salute come bene comune, rappresentata storicamente dal Servizio Sanitario Nazionale, ha subìto in questi ultimi quarant’anni un processo di ridimensionamento che la allontana sempre più dal mandato costituzionale.

Partirei da un breve ma doveroso riassunto cronologico per evidenziare la progressiva disapplicazione dell’art 32 della Costituzione dal momento dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale: 1) Il 23 dicembre 1978 nasceva il Servizio Sanitario Nazionale e la creazione delle Unità Sanitarie Locali: la legge, la 833, fu varata dal Governo Andreotti e fu il successo storico del primo Ministro della Salute donna, Tina Anselmi; 2) il decreto legislativo n. 502/1992 (Governo Amato, ministro De Lorenzo) avviò la regionalizzazione della Sanità e istituì le Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere: ha inizio il processo di aziendalizzazione della sanità; 3) terzo passaggio: il decreto legislativo n. 229/1999 della ministra Rosy Bindi, anche noto come riforma ter (Governo D’Alema, ministra affari regionali Katia Belillo, ministra solidarietà sociale Livia Turco) confermò e rafforzò l’evoluzione in senso aziendale e regionalizzato e istituì i fondi integrativi sanitari per le prestazioni che superavano i livelli di assistenza garantiti dal SSN; 4) infine, con la riforma del Titolo V, legge costituzionale n. 3/2001 (approvato dal Governo Amato2 e confermato col 64% dal referendum sostenuto dal centro-sinistra mentre governava Berlusconi) alle Regioni venne riconosciuta autonomia legislativa anche per la sanità: fu l’avvio della famigerata autonomia differenziata, con la regionalizzazione della sanità e la nascita di 21 Sistemi Sanitari Regionali differenti, e il padrino che tenne a battesimo l’autonomia differenziata fu purtroppo il centro-sinistra.

Il Servizio Sanitario Nazionale. La legge n. 833 fu una legge monumentale che assorbì i debiti delle diverse mutue e istituì un sistema universale e illimitato di cure. I principi fondanti erano i seguenti: universalità, uguaglianza, gratuità, globalità dei servizi offerti, solidarietà, democraticità, controllo pubblico e unicità (niente privati). Questa legge rispondeva pienamente alla Costituzione, che all’art. 32 definisce la salute come bene comune, anzi come diritto fondamentale: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti». La salute quindi non è solo un fondamentale diritto individuale, ma anche un interesse della collettività. Sfugge talvolta che la salute della popolazione non solo migliora le condizioni individuali e prolunga l’aspettativa di vita, ma crea anche benessere generale e migliora lo stato economico del paese. Non un costo quindi ma una risorsa.

L’aziendalizzazione della sanità. Nel 1992 il Governo Amato (annata di grandi privatizzazioni dei beni comuni e degli enti pubblici, con Draghi direttore generale del ministero del Tesoro ad eseguire le operazioni del “dream team” che smantellò la cosa pubblica: Amato, Ciampi, Dini e Draghi) abolì le USL e istituì le Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere. Introdusse quindi una concezione di assistenza pubblica in cui la spesa sociale e sanitaria doveva essere proporzionata all’effettiva realizzazione delle entrate e non poteva più rapportarsi unicamente alla entità dei bisogni. Cosa comportò l’istituzione delle Aziende Sanitarie, cosa produsse l’introduzione del concetto di aziendalizzazione? Due conseguenze principali. La prima, e la più importante, è che l’obiettivo principale dei Direttori Generali non è più tanto la riduzione delle patologie o la risposta sanitaria ai bisogni di salute, quanto il pareggio di bilancio (obiettivo cui peraltro è legato il loro premio retributivo). Nota bene – e lo dico da sindacalista medico – che il pareggio di bilancio premia anche tutto il personale con l’aumento della retribuzione pari all’1% del bilancio stesso. Va a farsi benedire quindi la concezione legata al raggiungimento di obiettivi sanitari, motivazione principale della legge n. 833 e quindi dell’obiettivo di tutela della salute contenuto nell’art. 32 della Costituzione. La seconda conseguenza è la verticalizzazione del sistema sanitario. I Direttori Generali, emanazione diretta del potere politico (ma questo lo sarà di più con la successiva gestione di sovranità alle regioni) hanno un potere quasi assoluto, persino nella nomina dei primari (hanno persino avuto la possibilità di scegliere tra i tre primi nella graduatoria concorsuale). L’ospedale è già per sua natura una struttura gerarchica e l’aziendalizzazione accentua il potere decisionale del Collegio di Direzione e la verticalizzazione dei Dipartimenti.

La creazione del secondo pilastro sanitario assicurativo. Il decreto legislativo n. 229/1999 della ministra Rosy Bindi confermò e rafforzò l’evoluzione in senso aziendale e regionalizzato e istituì i fondi integrativi sanitari per le prestazioni che superavano i livelli di assistenza garantiti dal SSN, vietati dalla legge del 1978. Rosy Bindi è tuttora considerata un baluardo contro l’ondata neoliberista dei governi di fine anni ‘90. Il giudizio di un attento commentatore della sanità come Ivan Cavicchi invece è impietoso: «Per recuperare la deriva neoliberista della sanità, Bindi è stata più neoliberista degli altri». Purtroppo a molti sfugge il fatto che la sanità integrativa, il cosiddetto “secondo pilastro” della sanità, liberato dal decreto del 1999 e cavalcato dalle grosse compagnie assicurative, è parte viva della spesa sanitaria privata. Se la spesa sanitaria pubblica nazionale raggiunge i 120 miliardi di euro (in aumento solo nell’ultimo biennio, dopo essersi assestata per anni sui 133-115 miliardi), quella privata supera i 40 miliardi, di cui almeno 5 costituiti dal costo delle assicurazioni mediche. E questo costo rappresenta il 15% dell’intera spesa sanitaria privata. Il secondo pilastro è in piena espansione, e fa gola alle compagnie assicurative, in quanto, per il momento, solo il 16% della potenziale platea di clienti usufruisce di una polizza medica. Si calcola che le assicurazioni private hanno davanti un mercato potenziale di almeno 50 miliardi di euro da conquistare. Le conseguenze rischiano di essere devastanti: la spesa sanitaria globale e la spesa sanitaria pro capite aumenteranno progressivamente; verrà cristallizzata la caratteristica privatistica di alcune cure (dentistiche, oculistiche, fisioterapiche ecc) impedendone la reintroduzione e la diffusione nel pubblico; aumenterà la disparità di accesso alle cure, creando una sanità di serie A per i ceti più abbienti e di serie B per gli altri. Il rischio è quindi quello di un ritorno alle mutue? In realtà lo scenario è molto più preoccupante. Non ritorneremo al sistema mutualistico (le vecchie mutue erano bene o male gestite da enti pubblici) ma a qualcosa di peggio, perché in mano esclusivamente a compagnie private, il cui unico obiettivo è il profitto. Una volta raggiunto il regime di oligopolio, le compagnie potranno ulteriormente aumentare le tariffe e la restrizione delle prestazioni più costose, con l’esclusione di fasce sempre più numerose di pazienti “a rischio” di necessità di cure onerose (modello americano). Aumenteranno quindi le fasce di popolazione escluse dalle cure o che rinunceranno alle cure. Tutte queste risorse (5 miliardi di euro oggi, ma molti di più domani) andrebbero invece impegnate nel miglioramento della sanità pubblica, per l’assunzione del personale sanitario e la modernizzazione dei presidi diagnostico-terapeutici.

La frantumazione della sanità pubblica: dal Servizio Sanitario Nazionale ai 21 Servizi sanitari regionali. Con la riforma del Titolo V del 2001 (modifica degli articoli 116 e 117 approvata da referendum costituzionale) la tutela della salute divenne materia di legislazione concorrente Stato-Regioni: lo Stato determina i Livelli essenziali di assistenza (LEA); le Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione e organizzazione dei servizi sanitari nel finanziamento delle Aziende Sanitarie. La riforma costituzionale federalista della sanità (cui paradossalmente la Lega vent’anni fa votò contro) completò l’opera di smantellamento della riforma del 1978 con la regionalizzazione della sanità italiana e l’adozione della quota capitaria ponderata (numero di abitanti, anzianità della popolazione e deprivazione sociale, quest’ultima aggiunta in seguito ma mai applicata), l’algoritmo utilizzato per distribuire il fondo sanitario nazionale alle regioni: grazie a questo calcolo, le regioni del sud più bisognose in termini di assistenza sono state sotto-finanziate rispetto a quelle del nord. Le conseguenze immediate della riforma del Titolo V sono state il sotto-finanziamento del Sud, che mediamente ha una popolazione più giovane (la considerazione della deprivazione sociale, la minore forza economica e la diseguale base di partenza non sono mi state applicate); l’accentuazione della migrazione sanitaria sud-nord; la creazione di 21 sistemi sanitari regionali diversi; il perverso sistema, tipicamente aziendale, delle “fughe” e “attrazioni” dei pazienti con relativi rimborsi economici tra regione e regione; la mancata validità dei documenti sanitari sul territorio nazionale (dalle esenzioni alle ricette); la corsa alla privatizzazione di alcune regioni. Dal punto di vista costituzionale si è disatteso l’articolo 3 («Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge»). Il disastro della regionalizzazione è emerso tragicamente all’esplodere della pandemia del Covid 19, con protocolli e sistemi sanitari a tutela variabile, in base alla diversa organizzazione e al grado di privatizzazione. Vere e proprie spinte secessioniste si sono manifestate nel corso dell’ultimo tormentato biennio, palesemente in contrasto con l’incipit dell’art. 5 («La Repubblica è una e indivisibile»). Va detto che il Governo, principalmente per quanto riguarda l’obbligatorietà delle vaccinazioni, ma anche in tema di omogeneità di intervento sanitario, ha disatteso l’art. 120 che prevede che lo Stato possa sostituirsi alle Regioni in caso di pericolo grave per l’incolumità e la sicurezza pubblica.

Insomma, nel corso degli ultimi 40 anni il Sistema Sanitario Nazionale, che recepiva il concetto costituzionale di salute come bene comune fornendo un’assistenza pubblica, universale e gratuita per gli indigenti, ha subìto duri colpi legislativi che ne hanno ridimensionato i propositi iniziali.


Il prof fannullone

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Una coppia di insegnanti torinesi è al mare con i bambini per trascorrere una giornata di sole, di bagni e di giochi, quando, dall’ombrellone vicino, li raggiungono parole che purtroppo non sentono per la prima volta:

«Certo è proprio comodo fare l’insegnante: prima le vacanze di Natale, poi quelle di Pasqua, tutti i ponti possibili e immaginabili e poi tre mesi di vacanza d’estate! Comoda la vita! Lo farei anche io il professore: stipendio fisso per poche ore di lavoro, che pacchia!».

Questo è il punto di partenza per una lunga, appassionata, a tratti ironica, a tratti drammatica, confutazione delle «accuse infondate e inquietanti degli spiaggianti in questione». I due insegnanti si chiamano Chiara Foà e Matteo Saudino e provano a offrirci, con il loro libro [Il prof fannullone. Appunti di una coppia di insegnanti ribelli nell’esercizio del mestiere più antico del mondo (o quasi), edizioni NuovaAphromos], una fotografia il più possibile completa della scuola italiana, partendo dalla domanda: «Quando abbiamo avuto la folle idea di fare il mestiere più bello del mondo?».

Per spiegarlo a se stessi, e a noi, rievocano innanzitutto l’incontro con le loro grandi passioni: la storia e la scrittura, per Chiara, e la filosofia, per Matteo. Motivati da scelte serie e profonde, che li accompagnano ancora, i due autori si sono, però, trovati subito all’interno di un labirinto, quello delle norme che in Italia regolano il reclutamento dei docenti. Per tentare di trovare una strada sono entrambi finiti, e così si sono anche conosciuti, all’interno di un luogo che paragonano, giustamente, al Purgatorio: il diplomificio. Il luogo, cioè, in cui si possono recuperare due, tre, quattro o anche cinque anni in uno, governato con regole speciali e caratterizzato da rette alte per i discenti e salari bassi per i docenti, considerati “collaboratori intellettuali non continuativi”, anche se lavorano regolarmente e per anni nella stessa scuola.

Le scuole paritarie modello diplomificio offrono, poi, un’ulteriore possibilità: al loro interno, come avviene nelle scuole statali, si possono anche sostenere gli esami di idoneità per alunni privatisti, che giungono alle prove dopo una preparazione individuale. Ovviamente, nella stragrande maggioranza dei casi, si tratta di ragazze e di ragazzi che hanno frettolosamente immagazzinato una massa di nozioni, che non sono in grado di ordinare ed esporre. Matteo ci racconta dei colloqui di filosofia, dei suoi 4, trasformati nello scrutinio in 6 e seguiti dal mancato rinnovo della “collaborazione”, e conclude così le sue considerazioni: «Tornato a casa, mi sdraiai esausto sul divano e lentamente un incubo mi assalì: e se tra qualche anno la scuola pubblica statale dovesse assomigliare sempre più a questi luoghi? Presi un chinotto dal frigo e scacciai il pensiero, derubricandolo alla voce fantascienza orrorifica in compagnia de La cosa di Carpenter. Era il 2002 e dopo pochi anni arrivarono la Gelmini e la Giannini».

Dopo il diplomificio inizia il viaggio nella scuola pubblica, analizzata attraverso: i “vicepresidi”; i dirigenti scolastici e il project management; la classificazione ironica – che ricorda Starnone – di vari collegi dei docenti: modalità Ventennio, Drive-In, Repubblica di Weimar, Agorà, 2.0. Il più diffuso sembrerebbe il Collegio modalità “Centro commerciale – siamo aperti anche di domenica”:

«Esso è retto da un DS, che si sente sempre più un top manager di una grande azienda, ma che, in realtà, gestisce la scuola come se fosse un centro commerciale di periferia, in cui al posto dei vari negozi e delle diverse attività, ci sono i vari dipartimenti o i singoli docenti, ognuno dei quali porta avanti i vari progetti, cercando di ottimizzarne i risultati e di ottenere visibilità e prestigio per l’istituto. Progetti informatici, linguistici, sportivi, teatrali, di educazione alla salute, civica, alimentare, stradale, contro il fumo e l’alcol, e chi più ne ha più ne metta».

Tante offerte per tanti allievi, spesso stipati nelle “classi pollaio”. Allievi di cui si sottolineano le esigenze assai differenti, a volte anche attestate dalla sigla BES (bisogni educativi speciali) o HC (allievo con handicap certificato). La didattica personalizzata, invocata ufficialmente anche dal Ministero, si scontra però con la grande varietà dei bisogni, con il numero eccessivo degli alunni per classe, con l’attuale impossibilità di misurare il percorso compiuto dallo studente, parlando di livelli di partenza e di impegno dimostrato, e abbandonando l’aridità dei numeri, imposti dalla riforma Gelmini.

Qui emerge il tema principale, che sottende tutto il libro: la scuola italiana è una scuola democratica? Corrisponde alla Costituzione democratica che ci siamo voluti dare, come chiedeva Calamandrei?

La risposta di Foà e Saudino assume toni molto negativi, quando osservano, giustamente, che «nella scuola pubblica, laica, statale, certe cose non dovrebbero capitare». Ne indicano alcune, tutte significative, ma scelgo di citarne una sola perché mi sembra rappresentativa di una discriminazione che giunge proprio quando e dove meno ce lo aspettiamo. Un’insegnante di lettere, che organizza uno spettacolo teatrale non in costume sulla Shoah, ha nella sua classe una gentile e educata ragazza marocchina che pone di fronte alla seguente scelta: «Se vuoi recitare togli lo hijab (per intenderci il copricapo islamico, non il velo o il chador, ma per la collega tutto equivaleva al burqua), altrimenti non potrai partecipare, decidi tu, ovviamente».

La ragazza, pur con molta sofferenza, decide di non togliere quel copricapo e viene esclusa, senza che, peraltro, il suo problema susciti particolare attenzione nella scuola della Costituzione, una scuola che, impoverita e indebolita, rischia di essere democratica solo a parole.

È democratica solo a parole anche quando il ministero somministra i famosi test Invalsi accompagnandoli con domandine sul lavoro del padre, sugli studi della madre, sul numero delle stanze e sul numero dei libri presenti nell’abitazione dell’allievo. Domande le cui risposte saranno utilizzate, molto probabilmente, per avvalorare gli esiti delle prove: prove in cui si sceglie di non tenere conto dei diversi e disomogenei livelli di partenza e i cui risultati non sono utilizzati, come sarebbe invece opportuno, per orientare la destinazione delle risorse pubbliche verso le scuole che operano in contesti difficili.

Difficile è anche il rapporto con le famiglie, che talvolta giungono a sgridare l’insegnante, e non i figli, perché la pagella è brutta, come illustra una vignetta francese riprodotta nel libro. “Il prof fannullone” di fronte a tante e differenti difficoltà viene lasciato quasi solo con se stesso:

«Forse dovremmo solo rassegnarci a indossare la maglietta che circola di questi tempi che dice che gli insegnanti sono dei ninja, multitasking, tutto fare e smettere di aspirare a una scuola che sia giusta davvero. Vorremmo solo che nell’elenco delle cose che facciamo noi lavativi, come qualche ministro si è lasciato sfuggire parlando della categoria, fosse aggiunto lottare, essere picchiati, medicare, psicanalizzare, curare, consolare i feriti, occuparci di sesso, droga e roc… ops alimentazione e spiegare ai ragazzini vittime che non sempre il diritto allo studio è uguale per tutti e che il concetto di inclusione può diventare in alcuni luoghi molto relativo».

A parere di Chiara e Matteo, tutte le riforme che si sono tentate nell’ultimo ventennio, da Berlinguer alla Buona Scuola, non hanno prodotto esiti positivi. Come dar loro torto? Ma, forse, non sarebbe stato inutile, in un libro così attento e documentato, analizzare con maggiore attenzione le caratteristiche dei vari interventi. Autonomia e aziendalizzazione, ad esempio, non sono necessariamente sinonimi.

È, però, indubbio che gli aspetti aziendalistici e privatistici si stiano moltiplicando. Particolarmente significativi tre esempi citati nel libro: l’invadenza delle fondazioni bancarie, che irrompono in orario scolastico per incoraggiare gli studenti a “investire sul loro futuro”; la distribuzione in una catena d’iper-mega-supermercati di bollini che possono tramutarsi in prodotti utili per la scuola; i mercatini di Natale, che, promossi per autofinanziamento scolastico in differenti quartieri della città, possono dare esiti assai differenti: a Torino, dai 610 euro in Barriera di Milano ai 14.700 euro alla Crocetta. Per giungere all’Alternanza Scuola Lavoro, che, nella maggior parte dei casi, sottrae tempo allo studio e alla partecipazione alla vita della scuola, impoverendo l’offerta formativa e costruendo una prospettiva di lavoro precario e bassamente qualificato.

Chiara e Matteo, nel concludere la descrizione del loro viaggio durato diciassette anni, dicono che «ci vanno molta resistenza e coraggio per continuare a fare il proprio amato lavoro di insegnanti con grinta senza cadere nella solitudine, nello sconforto e nella rassegnazione». E forniscono anche alcuni spunti di auto-pratiche esistenziali che meritano di essere letti. Come merita di essere letto tutto il libro, che ci ricorda le radici costituzionali in cui affonda la nostra scuola, ci spiega i molti problemi che ha e ci invita a continuare a sperare in una società più giusta.