Basaglia: una lezione da realizzare

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Nel 2017 si sono celebrati i 50 anni dell’assassinio di Ernesto Che Guevara, nel 2018 i 40 anni della legge che ha cambiato il mondo della psichiatria, nel nome di Franco Basaglia. Cosa accomuna questi due personaggi? Entrambi sono medici, entrambi sono amati o odiati senza che si conosca fino in fondo il loro pensiero, entrambi imprigionati in un ruolo univoco, il Che quello del guerrigliero senza accenno al suo innovativo pensiero politico, Basaglia spesso confuso con l’antipsichiatria. Un imprigionamento paradossale, dato che la rivoluzione da loro innescata aveva al centro il concetto di libertà, anzi di liberazione. Disserterei molto volentieri sulle somiglianze tra questi due rivoluzionari, ma qui mi compete parlare di Basaglia e di cosa ha significato e significa la sua opera.

Partiamo da lontano, una piccola cronistoria
per meglio configurare quello che Basaglia si è trovato davanti

Nel 1676 un editto francese decide di stipare in un unico grande contenitore tutti i devianti: alcolisti, libertini, prostitute, adultere, matti, dementi, con lo scopo di mettere un po’ d’ordine. Solo nel 1795 Pinel, psichiatra francese, decide di creare due contenitori, uno per chi trasgredisce la legge, e uno per i folli. Interessante notare che in questo modo – come osserva Cipriano in Basaglia e le metamorfosi della psichiatria (Eleuthera, 2018) – si passa dal concetto di legge a quello di norma: non solo viene punito con il carcere chi infrange la legge, ma anche per coloro che rappresentano la devianza dalla norma c’è una reclusione: il manicomio! Nel 1801 poi Pinel, con il Trattato medico-filosofico sull’alienazione mentale, intrappola il folle: sia pure con buone intenzioni di base decide che l’isolamento è terapeutico. Questo concetto sarà rinforzato, nel 1818, dal suo allievo Esquirol che, con il trattato De maladies mentales, sancisce l’idea che il manicomio in sé è terapeutico.

Procedendo negli anni, Kraepelin ci convince che la malattia mentale non guarisce, Gudreasen che la causa è biologico/anatomica, come affermerà pure Lombroso. Anche la psicoanalisi viene definita dai suoi padri inadatta alla cura della psicosi e solo Jung mette in discussione questo punto di vista. I fenomenologi come Minkowsky fanno un salto di qualità, decidendo che non bisogna fermarsi sui sintomi, ma incontrare quella persona che ha un modo di essere nel mondo che noi abbiamo chiamato “schizofrenia”. Parlano di diagnosi intuitiva, per sentimento, in cui lo psichiatra può incontrare la storia di quella persona e quindi entrare in reale contatto con lui solo se è davvero interessato a lui e alla sua storia e non ai suoi sintomi.

Nell’immediato dopoguerra, poi, lo psichiatra scozzese Maxwell Jones utilizza, nel manicomio di Dingleton, le comunità terapeutiche, cioè gruppi nei quali vengono ridimensionati i rapporti di potere tra medici, infermieri e degenti, creando un clima di libertà per potersi davvero raccontare.

Franco Basaglia, nato nel 1924, è un grande studioso e un uomo curioso. Incontra tutti questi punti di vista, compresi quelli all’avanguardia in Francia con la psicoterapia istituzionale e la politica di settore, oltre ai centri di Community Mental Health che visita negli Stati Uniti. Ma il grande atto rivoluzionario del suo pensiero è l’idea che solo la libertà è terapeuticae non può esserci cura laddove c’è la privazione di essa, con l’isolamento dell’internamento, con la contenzione, con la violenza. Basaglia rompe con la clinica psichiatrica, la sterile e asettica osservazione e classificazione dei disturbi mentali attraverso i sintomi. Il percorso suo e dei suoi collaboratori porta all’esperienza prima nel manicomio di Gorizia, poi in quello di Trieste dove riesce ad aprire le porte e a preparare il terreno per la legge che porterà l’Organizzazione Mondiale della Sanità a definire Trieste «punto di riferimento mondiale per la presa in carico dei disturbi mentali».

Dal punto di vista giuridico la legge 180 del maggio 1978 rappresenta un cambio di paradigma: salta il concetto di pericolosità, il ricovero deve essere volontario e solo in rari casi, con indicazioni ben precise a tutela della persona, può avere carattere di obbligo, il famoso TSO (trattamento sanitario obbligatorio). Si parla di strutture intermedie, di centri di igiene mentale aperti sul territorio, di strutture residenziali e semiresidenziali, di piccoli reparti negli ospedali generali per la cura delle acuzie, di équipes multiprofessionali. Ma Basaglia in realtà non è contento di quella legge, teme che il TSO possa inficiare il processo di liberazione, rappresentando una scorciatoia nei momenti di difficoltà e vede la nascita dei Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) all’interno degli ospedali come un ostacolo alla completa territorializzazione, come avvenuto a Trieste e a Perugia.

Basaglia muore, purtroppo, due anni dopo, quando più che mai ci sarebbe stato bisogno di lui. Ma alcuni passi di suoi scritti danno l’idea di quello che era il suo pensiero:

«Non so cosa sia la follia […] È una condizione umana presente in tutti noi, come la ragione. Il problema è che una società, per definirsi civile, dovrebbe accettare sia la ragione che la follia».

 

«Chiudere i manicomi non è il fine della legge, ma il mezzo per valutare la capacità di un territorio di ospitare dentro di sé il diverso» [oggi potremmo dire che i moderni manicomi sono i CPT per i richiedenti asilo e i profughi!].

 

«Diffido dei pazienti che fanno tutto ciò che dico loro, preferisco chi mi mette in discussione, così sono obbligato a convincerlo e per farlo devo prima essere convinto io».

 

«Da vicino nessuno è normale».

Cosa resta di Basaglia oggi?

Cipriano ci fa notare che forse non per caso il 1980 è l’anno della morte di Basaglia, ma anche del DsmIII, la bibbia diagnostica degli psichiatri, una edizione con la quale lo psichiatra statunitense Spitzer rilancia la psichiatria dei farmaci e dei sintomi, quella del manicomio molecolare. Cosa dice Basaglia dei farmaci? Leggiamo su La nave che affonda:

«Noi dobbiamo dire chiaramente che usiamo i farmaci… Questo discorso non mi scandalizza perché questi prodotti offrono ad alcune persone una possibilità alternativa di esistenza, una contrattualità con l’altro. In realtà il farmaco ha una doppia faccia: terapeutica da un lato e quindi strumento di liberazione, cronicizzante dall’altro e quindi elemento di repressione».

Utilizzare il farmaco per evitare l’isolamento e favorire un rapporto serve, usarlo per tranquillizzare e spegnere no. Basaglia non è un sognatore astratto. Sa bene che una persona entrata in manicomio perché rifiutata dalla società rischia, alla dimissione, di trovare la stessa società, espulsiva nei suoi confronti. Il problema – dice Basaglia – è trovare un luogo, uno spazio per questo “indesiderato”.

Oggi, nel 2018, la rivoluzione basagliana non gode di buona salute. Provo a dire cosa sopravvive e cosa la minaccia.

Le minacce sono legate, anzitutto, alla deriva tecnica e biologista, iniziata come si è detto nel 1980, quando Spitzer propone il DSM III con cui viene abbandonato il modello psicoanalitico che aveva caratterizzato le prime due edizioni e si definisce una psichiatria «basata sui fatti, non sulle teorie», ovvero sulla base biologica delle malattie (peraltro mai dimostrata). Vengono così definiti 265 disturbi mentali. Il dominio assoluto della psichiatria biologica viene sancito dall’alleanza tra quattro attori: la American Psychiatric Association, le aziende farmaceutiche (che pagano profumatamente gli psichiatri delle università più prestigiose), il National Institute Health (organo governativo di ricerca che promuove negli anni Ottanta una campagna sul riconoscimento precoce della depressione che si tramuta in una epidemia di diagnosi di disturbi depressivi, curati solo farmacologicamente) e un’associazione di familiari (National Alliance for the Mentally Ill) che, nell’ipotesi biologica, si vede sollevata dai sensi di colpa che le teorie freudiane gettavano sulla madre. Nel 1984, poi, Nancy Andreasen, eminente psichiatra americana, scrive Il cervello rotto, definendo la patologia mentale qualcosa di assimilabile a tutte le altre malattie, tipo il diabete, essendo certa la sua eziologia biologica. Ciò benché 24 anni dopo, nel 2008, la stessa Andreasen debba riconoscere che la riduzione dei lobi frontali riscontrata nei cervelli di schizofrenici non sia la causa, ma l’effetto iatrogeno delle terapie con neurolettici, e che «tanto maggiore è stato tale dosaggio, tanto maggiore è la perdita di tessuto cerebrale».

Una seconda minaccia per il pensiero e l’agire basagliano, centrato sulla soggettività e l’incontro nella relazione, è il modo di fare, in psichiatria, diagnosi su base sindromica (raggruppamento di sintomi) e non sulla conoscenza della causa. Per superare il senso di inferiorità verso le altre branche mediche e per darsi parvenza di scientificità, gli psichiatri si sono affidati ai DSM (manuali statistici, non scientifici delle malattie mentali). Dal DSM III al DSM IV sono riusciti ad aumentare l’attendibilità della diagnosi (tramite un linguaggio comune si fa la stessa diagnosi), ma non la sua validità. Il mondo della psichiatria è pieno di “pentiti”: a Nancy Andreasen si aggiunge Francis Allen, potentissimo psichiatra statunitense che, dopo aver visto il DSM V soppiantare il suo DSM IV, ha scritto un testo dall’eloquente titolo «Primo, non curare chi è nomale». E sempre lui aggiunge che si è creata una vera epidemia di diagnosi, trasformando le emozioni in tempeste chimiche. Oggi una persona giù di morale si definisce depressa, non triste, aprendo con questo termine al fatto che si tratta di una patologia, non di un sentimento, di una emozione. Un cassaintegrato disperato viene definito depresso e come tale trattato. Ma dove mettiamo il focus? Sull’operaio espulso dal circuito produttivo e quindi definito malato? Oppure decidiamo che malata è la società in cui Marchionne, amministratore delegato di FCA, guadagna 500 volte di più di un suo operaio stesso, mentre negli anni Cinquanta Valletta, con lo stesso ruolo in FIAT, percepiva uno stipendio solo36 volte superiore a quello di un operaio? Diseguaglianza e povertà sono fattori di rischio in salute mentale, come afferma Basaglia quando dice «chi non ha non è!»; e sono un formidabile attacco all’agire basagliano secondo cui la libertà è terapeutica.

I filoni di resistenza…

…Possiamo individuarli negli SPDC a porte aperte, o in quelli dove non si effettua alcuna contenzione fisica: sono ancora pochi, ma dimostrano che si può fare.

Li troviamo nei libri di Whitaker (Indagine su una epidemia) e Goettsche (Medicine letali e crimine organizzato) e nei chiari e interessanti libri di Cipriano, che aprono finestre di dubbio nella solida certezza di psichiatri incapaci di mettersi in discussione e di tollerare l’incertezza (che è uno dei caposaldi dell’opendialogue, un modo nuovo di agire sugli esordi psicotici in maniera trasparente e partecipata).

Li troviamo nel nuovo protagonismo reclamato dagli utenti, a partire da Ron Coleman, con l’approccio alle allucinazioni uditive nato dalla sua esperienza di psicotico certificato dagli psichiatri. Oggi i gruppi di “uditori di voci” hanno scardinato il potere della psichiatria mettendo in ridicolo l’idea, scritta sui libri, secondo cui la schizofrenia è inguaribile e non vi è consapevolezza di malattia.

Li troviamo in Will Hall e Oryx Cohen, due ex pazienti “sopravvissuti”, come si definiscono, che hanno scritto un libro per dismettere gli psicofarmaci, senza atteggiamenti conflittuali, ma centrati sull’informazione corretta e sull’ascolto (www.power2u.org). Nessuno viene spinto a smettere di assumere farmaci, ma si offre la possibilità di scegliere cosa fare in maniera informata e consapevole, come troppo di rado avviene nei CSM. Inutile sottolineare che i testi classici insegnano a dare gli psicofarmaci, a fare lo switch, ma molto poco a sospenderli.

Li troviamo negli utenti che dicono «niente su di noi senza di noi» e chiedono di diventare protagonisti informati del loro percorso di cura.

Per finire ricordo che il termine psichiatria deriva dal greco, psiche e iatreia, l’arte di curare l’anima.
L’arte, non la scienza. Questa parola fu coniata in Francia nel 1802. Noi psichiatri dovremmo riflettere.

magoOZ.2

Gli autori

Ugo Zamburru

Ugo Zamburru, psichiatra , è appassionato di America latina, di persone, di libertà e di solidarietà. È stato inventore e instancabile animatore, per oltre dieci anni, del Caffè Basaglia, crocevia e luogo di incontro per chi, a Torino e non solo, sogna un mondo diverso e si impegna per realizzarlo.

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One Comment on “Basaglia: una lezione da realizzare”

  1. Ricorre in questi giorni l’anniversario del varo della 180: la Legge Basaglia. Ho una certa età e ho avuto modo di operare fin dal 1971 nel Centro di Igiene Mentale di Reggio Emilia: ai miei occhi, così come a quelli di tutti coloro che hanno operato nei primi anni ’70 nei luoghi dell’antipsichiatria italiana, questa legge, che giunse nel 1978, più che come un punto cardine di svolta appare come una istituzionalizzazione di un modo di operare che già era stato ampiamente sperimentato nel decennio precedente.
    Fino alle prime sperimentazioni di Gorizia, Trieste, Parma, Reggio Emilia, Arezzo, Roma, Napoli, Cutrofiano, etc. l’antipsichiatria operò per la chiusura delle istituzioni totali e per la nascita nel territorio di ambulatori e di strutture intermedie (D. Napolitani) che permettessero da una parte un rapporto con le viarie alterità non più incentrato sulla segregazione e sul trattamento degli uomini come cose, ma sull’incontro con l’altro da me che permettesse una cura individualizzata e centrata sul dialogo fra soggetti; dall’altra un lavoro in equipe e collettivi parzialmente orizzontali, cioè non più centrati sulla gerarchia.
    In un altro lavoro, scritto insieme a Deliana Bertani, ho chiamato “istituzioni professionali” queste nuove strutture che andavano nascendo in tutta Italia, in contrapposizione principalmente alle istituzioni totali nate nell’800 sotto il segno del pensiero scientista allora imperante, che era un pensiero oggettivante, catalogante e segregante. E secondariamente alle istituzioni promiscue (La Salpetrière! E qui a Reggio Emilia il quasi coevo San Lazzaro), ugualmente segreganti, nate all’inizio del ‘600  per ragioni di polizia e di pulizia della città protocapitalista, come diceva Foucault.
La sostituzione del doganiere pavido (psichiatra, psicologo, infermiere, educatore, etc), che segregava poiché aveva paura, letteralmente, di comprendere gli altri da sé, con un nuovo operatore di frontiera (Napolitani) che non aveva timore di lasciar passare l’altro nei territori bonificati della normalità e di dialogare con lui da soggetto a soggetto quindi è il primo degli elementi cardine sui quali furono fondate le nuove istituzioni professionali.
    Il secondo, come abbiamo appena visto, era quel lavoro in equipe in cui, certo, l’ultima parola spettava a coloro che guidavano il gruppo di lavoro, ma in cui ogni decisione era presa dopo ampio dibattito. Il che, insieme alla istituzione di momenti formativi in itinere nati dai reali bisogni attuali degli operatori, permetteva una crescita professionale continua, che unita all’abitudine alla discussione, poi era in grado di influire fortemente sul piano della qualità del rapporto con i pazienti.
Il terzo elemento, al quale più su abbiamo appena accennato, era costituito dalla nascita del ‘territorio’, inteso non come luogo fisico, ma come luogo innervato di istituzioni (prescuola – scuola – sociale – ospedale, etc. ) che in quegli stessi anni sono impegnate in processi di riforma che poggiano sulle basi simili a quelli dell’antipsichiatria. Istituzioni con le quali, specialmente in età evolutiva, ben presto si definiscono consuetudini e intese che anche in questo caso precedono quelle che poi furono sancite nei protocolli scritti.
    Ed, infine, ultimo e importantissimo elemento il fatto che tutto ciò poggiasse su una alleanza fra questi operatori esperti e non tecnici, cioè non esecutori acefali, ma operatori che “si ponevano il problema della cosa”, come diceva Adorno, e “amministratori accorti” (sempre Adorno) che si fecero carico degli aspetti più burocratici e normativi. Come in fondo fece la Basaglia Ongaro quando entrò in Parlamento e contribuì in maniera decisiva alla nascita della 180.
    Tutto ciò permise alla stragrande maggioranza della popolazione di fruire di servizi che mettevano al centro del loro lavoro il soggetto e non più la riduzione del soggetto a cosa. Ad esempio la nascita della psicoterapia nel pubblico permise l’accesso di tutti a questo tipo di cura mirata, individualizzata, basata su un rapporto specifico “transfert contro transfert” che fino ad allora era stata riservata ad una minoranza di benestanti.

    Tutto il processo non fu esente da errori ed estremizzazioni e, almeno nel territorio in cui ho avuto modo di operare, è scandibile in tre fasi: la sperimentazione, la virata in direzione dello specialismo, la fase dell’alleanza per. Venne poi una quarta fase, che poi è quella all’interno della quale siamo ancora adesso: quella dell’aziendalizzazione che pone in crisi tutto l’assetto descritto in precedenza.
L’aziendalizzazione fin dall’inizio degli anni ’90 comporta un rovesciamento della logica in base alla quale funzionavano sia i servizi nuovi che quelli vecchi: per dirlo in termini brutali il loro passaggio dal capitolo della spesa a quello delle entrate. Cioè la rottura di quel presupposto in base al quale i servizi erano erogati in base ad un diritto basato sul loro finanziamento attraverso la fiscalità generale, e la sua sostituzione con il principio neoliberista che ciascuno di essi, indipendentemente dalle rimesse che provenivano dalla fiscalità, doveva perseguire fini di profitto, o almeno di pareggio del bilancio aziendale. Fu su queste basi che tutte le istituzioni furono prima (la sanità) o poi (la scuola) investite da una spinta alla privatizzazione, alla tikettazione, alla precarizzazione del lavoro, fino in certi casi alla loro scomparsa! insomma a quello che oggi è sotto gli occhi di tutti. Di converso a poco a poco furono profondamente attaccati ed erosi tutti i quattro elementi cardine sui quali erano basate le istituzioni professionali.
    Il primo elemento a crollare fu quello dell’alleanza fra operatori esperti e amministratori accorti: poiché da una parte i vecchi amministratori che avevano favorito la nascita dei nuovi servizi furono molto presto sostituititi da nuovi amministratori disponibili e spesso proni nel seguire le logiche neoliberiste. Dall’altra a poco a poco si è andata consolidando in psichiatria dapprima una doppia dirigenza composta da una parte dai vecchi operatori che mantennero i rapporti con i casi, dall’altra una nuova dirigenza molto più sensibile – spesso per mere ragioni di carriera – al nuovo andazzo. E successivamente solo da questi ultimi che hanno privatizzato, spesso in favore delle clientele politico-affaristiche, tiketizzato, chiuso. 
    E la chiusura degli ambulatori decentrati, dei servizi territoriali, con il conseguente abbandono della cura di quella rete di reti fra le varie istituzioni che era uno dei fondamenti dell’operare inziale, è il secondo baluardo che cade, provocando sia lo sfilacciamento di ogni alleanza con le istituzioni limitrofe e complementari presenti nel territorio (territorio che praticamente sparisce!), sia una gravissima rottura di ogni rapporto personale con i pazienti che, quando non diventano opportunità affaristiche da offrire al privato, dopo l’accentramento e per motivi di risparmio spesso nel pubblico finiscono con l’essere affidati a chi capita. Il che come giustamente dice proprio in queste ore Antonello Correale innesca ed amplifica quella che lui chiama “la valle dei transfert dispersi”.
Il passaggio poi della gran parte dei servizi psichiatrici al privato (no profit e profit) finisce col killerare contemporaneamente gli altri due elementi fondativi delle ‘vecchie’ strutture professionali: l’operatore esperto e il lavoro di equipe. Il primo non solo non risponde più ad alcun bisogno, ma addirittura se parlasse metterebbe paura perché portato ad impicciarsi pericolosamente “della cosa”, cioè di qualcosa che non è più cosa sua! E infatti rimane precario e non viene più aggiornato sia perché così costa meno, ma anche perché così è posto nelle condizioni di non poter dire nulla.
Le equipe, i collettivi infine al massimo rimangono come un trofeo che fa bella mostra di sé sulle pareti del cacciatore, che non è – si badi bene – il tecnico che dirige la struttura, ma il burocrate che fa gli affari con i politici di turno.
    E in psichiatria il trofeo più in evidenza è la 180. O meglio: il carapace della 180!

    (da: http://www.psychiatryonline.it/node/7378 )

     
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    Bibliografia:
 

    Adorno Th. W., Cultura ed amministrazione, in: Adorno Th. W., Scritti sociologici, Einaudi, Torino, 1976

    D. Napolitani, “La struttura intermedia nel panorama psichiatrico”, in “Psicoterapia e scienze umane”, N° 4, 1986, pagg. 74/86.

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